Skip to content Skip to sidebar Skip to footer

Stimularea cerebrală profundă (DBS) este o procedură neurochirurgicală care utilizează electrozi implantați și stimulare electrică pentru a trata tulburările de mișcare asociate cu boala Parkinson (PD), tremorul esențial, distonia și alte afecțiuni neurologice.

Medicii pot utiliza DBS pentru tulburări de mișcare sau afecțiuni neuropsihice atunci când medicamentele au devenit mai puțin eficiente sau dacă efectele secundare ale acestora interferează cu activitățile zilnice ale unei persoane.

Cum funcționează stimularea cerebrală profundă?

Simptomele legate de mișcare ale bolii Parkinson și ale altor afecțiuni neurologice sunt cauzate de semnale electrice dezorganizate în zonele creierului care controlează mișcarea. Atunci când are succes, DBS întrerupe semnalele neregulate care provoacă tremurături și alte simptome de mișcare.

După o serie de teste care determină amplasarea optimă, neurochirurgii implantează unul sau mai multe fire, numite “derivații”, în interiorul creierului. Conducerile sunt conectate cu o extensie de sârmă izolată la un neurostimulator foarte mic (generator electric) implantat sub clavicula persoanei, asemănător unui stimulator cardiac. Impulsuri continue de curent electric de la neurostimulator trec prin derivații și ajung în creier.

La câteva săptămâni după ce neurostimulatorul a fost montat, medicul îl programează pentru a furniza un semnal electric. Acest proces de programare poate necesita mai mult de o vizită pe o perioadă de săptămâni sau luni pentru a se asigura că curentul este reglat corespunzător și că oferă rezultate eficiente. În reglarea dispozitivului, medicul caută un echilibru optim între îmbunătățirea controlului simptomelor și limitarea efectelor secundare.

Cine este un candidat pentru stimularea cerebrală profundă?

DBS este mai mult decât o simplă procedură chirurgicală. Implică o serie de evaluări, proceduri și consultări înainte și după operația propriu-zisă, astfel încât persoanele interesate să fie tratate cu DBS trebuie să fie pregătite să aloce timp procesului.

De exemplu, cei care nu locuiesc în apropierea unui centru medical care oferă intervenții chirurgicale DBS ar putea fi nevoiți să petreacă mult timp pentru a se deplasa înainte și înapoi la programări.

Procedura, precum și evaluarea preoperatorie și urmărirea postoperatorie pot fi costisitoare, în funcție de acoperirea de asigurare a persoanei. Operația DBS este un tratament aprobat de FDA pentru boala Parkinson, iar Medicare și majoritatea asiguratorilor privați acoperă procedura, însă gradul de acoperire va depinde de polița individuală a fiecărei persoane.

Pacienții potențiali ar trebui să aibă așteptări realiste cu privire la rezultatele DBS. Deși DBS poate ameliora simptomele de mișcare ale bolii Parkinson și poate îmbunătăți considerabil calitatea vieții la pacienții selectați în mod corespunzător, nu este probabil ca cineva să redevină perfect sănătos.

Boala Parkinson

Trei tipuri de pacienți cu PD beneficiază de obicei de DBS:

  1. Pacienți cu tremor incontrolabil pentru care medicamentele nu au fost eficiente.
  2. Pacienți cu simptome care răspund bine la medicamente, dar care, atunci când medicamentele își pierd efectul, prezintă fluctuații motorii severe și dischinezie, în ciuda ajustărilor medicamentoase.
  3. Pacienți ale căror simptome de mișcare ar putea răspunde la doze mai mari sau mai frecvente de medicamente, dar care sunt limitați să facă acest lucru din cauza efectelor secundare.

Tremor esențial

Tremorul esențial este cea mai frecventă tulburare de mișcare, iar DBS poate fi o terapie eficientă, în special în cazurile severe în care tremurul poate fi invalidant, limitând sarcinile zilnice, cum ar fi îmbrăcatul, bărbieritul, mâncatul sau băutul. Deoarece tremorul este singurul simptom în cazul tremorului esențial, DBS poate îmbunătăți viața persoanelor cu această afecțiune și le poate ajuta să funcționeze normal.

Distonie

Distonia este o tulburare de mișcare relativ neobișnuită, dar simptomele sale – posturi anormale și mișcări de torsiune – pot răspunde la DBS atunci când medicamentele nu reușesc să ofere o ameliorare adecvată. Răspunsul unei persoane la DBS depinde de cauza care stă la baza distoniei – genetică, indusă de medicamente sau alt factor. Dacă nu se cunoaște cauza, este probabil ca medicul să efectueze mai multe teste ca parte a bilanțului DBS.

Condiții psihiatrice

Unele studii recente au sugerat că persoanele care suferă de depresie, tulburare obsesiv-compulsivă (TOC) sau tulburare Tourette pot beneficia de intervenția chirurgicală DBS. Sunt necesare mai multe cercetări pentru a determina dacă DBS este eficientă în tratarea tulburărilor psihiatrice și dacă eventualele beneficii depășesc riscurile și efectele secundare.

Alegerea intervenției chirurgicale de stimulare cerebrală profundă

Operația DBS nu este recomandată tuturor persoanelor care suferă de boala Parkinson sau de alte tulburări de mișcare. Discuția cu un neurolog specializat în tulburări de mișcare poate determina dacă o persoană este un bun candidat pentru DBS.

De ce un medic poate (sau nu) să aleagă stimularea cerebrală profundă

Conform Fundației Naționale Parkinson, candidatul ideal pentru o intervenție chirurgicală DBS pentru boala Parkinson are:

  • Simptomele PD care interferează cu activitățile vieții de zi cu zi.
  • Fluctuații ale mobilității datorate medicamentelor pentru PD (fenomenul “on-off”) cu sau fără diskinezie (mișcări involuntare de sacadare, în special la nivelul brațelor și al capului).
  • Continuarea unui răspuns bun la medicamentele pentru PD, chiar dacă efectele medicamentelor pot dispărea mai repede decât în trecut.
  • Un istoric de mai multe combinații diferite de medicamente pentru PD, în timp ce se află sub supravegherea unui neurolog specializat în tulburări de mișcare.

Acești factori* pot face ca o persoană să nu fie un candidat ideal pentru operația DBS:

  • Dificultăți în ceea ce privește echilibrul, mersul sau “înghețarea” ca principal simptom invalidant.
  • Un simptom primar al dificultăților de vorbire.
  • Confuzie continuă și probleme de memorie și de gândire.
  • O afecțiune psihiatrică, cum ar fi depresia sau anxietatea, care nu s-a ameliorat sau nu s-a stabilizat prin alte tratamente.
  • O altă afecțiune care crește riscul de complicații chirurgicale.

*Câțiva dintre acești factori pot fi tratați. Existența unuia sau a mai multor factori nu descalifică o persoană pentru o viitoare operație DBS, dar medicul poate recomanda o terapie mai agresivă axată pe aceste probleme înainte de a avea loc operația.

Testarea înainte de stimularea cerebrală profundă

În cazul pacienților cu boala Parkinson, medicul trebuie să confirme că PD răspunde la levodopa și să determine care sunt simptomele care au cea mai mare probabilitate de a răspunde la DBS și să le discute cu pacientul.

Pentru a îndeplini aceste două obiective, neurologul specializat în tulburări de mișcare va examina pacientul în absența medicamentelor pentru PD, apoi din nou după ce le-a luat. Văzând efectul medicamentelor pentru PD asupra simptomelor motorii și non-motorii, medicul și pacientul identifică simptomele țintă bune pentru DBS.

O evaluare cognitivă poate ajuta la determinarea capacității unei persoane de a participa la procedură, care implică furnizarea de feedback medicului în timpul operației și pe parcursul procesului de ajustare a neurostimulatorului. Această evaluare informează, de asemenea, echipa cu privire la riscul de a avea o agravare a confuziei sau a problemelor cognitive în urma procedurii.

Unele spitale efectuează, de asemenea, o examinare de terapie ocupațională sau o evaluare a vorbirii, limbajului și înghițirii. Un psihiatru poate examina persoana pentru a determina dacă o afecțiune, cum ar fi depresia sau anxietatea, necesită tratament înainte de procedura DBS.

Procedura de stimulare cerebrală profundă

În unele cazuri, chirurgul va introduce atât conductorul, cât și neurostimulatorul; în alte cazuri, cele două intervenții chirurgicale pot fi efectuate separat, iar neurostimulatorul poate fi implantat la câteva zile sau săptămâni după ce este plasat conductorul.

DBS stereotactic vs. DBS intervențional ghidat prin imagini

Operația de DBS stereotactic necesită ca pacientul să nu mai ia medicamente. În timpul procedurii, un cadru stabilizează capul și oferă coordonate pentru a-i ajuta pe chirurgi să ghideze conductorul către locația corectă din creier. Pacientul primește anestezie locală (medicament amorțitor) pentru a se simți confortabil pe parcursul fiecărei etape, împreună cu un sedativ ușor pentru a-l ajuta să se relaxeze.

În timpul unei intervenții chirurgicale DBS ghidate prin imagine, cum ar fi IRM intervențional (iMRI) sau CT, pacientul este adesea adormit sub anestezie generală, în timp ce chirurgul folosește imagini ale creierului pentru a ghida conductorul către ținta sa.

Some advanced centres offer both stereotactic and iMRI-guided options for DBS surgery. In this case, the doctor and patient will discuss which procedure is better, depending on a number of factors.

De exemplu, medicul poate recomanda o procedură ghidată de imagini pentru copii, pentru pacienții care au simptome extreme, pentru cei care sunt deosebit de anxioși sau temători sau pentru cei ale căror cabluri ajung în anumite părți ale creierului.

În general, operația DBS urmează acest proces:

Implantarea plumbului

  • Persoana își îndepărtează hainele, bijuteriile sau alte obiecte care pot interfera cu procedura.
  • După ce se rade o cantitate mică de păr în spatele liniei părului, echipa chirurgicală injectează anestezie locală (medicație amorțitoare) în scalp pentru plasarea ramei pentru cap.
  • Cadrul capului (sau “halo”) va fi atașat de craniu cu ajutorul unor șuruburi și rămâne la locul lui pe toată durata procedurii pentru a menține capul în poziția corectă.
  • În continuare, echipa folosește CT sau RMN pentru a localiza cu precizie locul țintă din creier unde va fi plasat conductorul.
  • După mai multe medicamente de amorțire, neurochirurgul face o mică gaură în craniu pentru a introduce conductorul.
  • Echipa înregistrează procesul pe măsură ce sonda se deplasează prin țesutul cerebral pentru a asigura plasarea exactă a acesteia. Persoanei i se poate cere să își miște fața, brațul sau piciorul în anumite momente în timp ce se fac înregistrările.
  • După ce este poziționat, firul este atașat la un neurostimulator extern. Stimularea electrică administrată prin intermediul conductorului pentru o perioadă scurtă de timp îi ajută pe medici să vadă dacă simptomele se ameliorează sau dacă apar efecte secundare (cum ar fi contracții musculare sau fenomene vizuale).
  • Un fir de extensie este atașat la fir și plasat sub scalp, conectând firul la neurostimulator.
  • Deschiderea din craniu este închisă cu un capac de plastic și cusături.

Înregistrarea microelectrozilor

Înregistrarea microelectrozilor (MER) utilizează curentul electric (5-100uA) la o frecvență foarte ridicată (300Hz) pentru a identifica cu precizie locul de implantare a stimulatorului cerebral profund (DBS). Această tehnică a fost inițiată la Johns Hopkins și este aprobată de Task Force on Surgery for Parkinson’s Disease (Grupul de lucru pentru chirurgie pentru boala Parkinson) al Comitetului de evaluare terapeutică și tehnologică al Academiei Americane de Neurologie.

Deoarece structura creierului fiecărei persoane variază, informațiile obținute din MER oferă o țintă precisă pentru plasarea finală a DBS. Microelectrodul permite echipei chirurgicale să vizualizeze și să audă activitatea neuronală din diferite zone ale creierului pentru a identifica structuri specifice pe baza modelelor unice de activitate neuronală. Pacientul trebuie să fie treaz (nu sub anestezie generală) pentru ca MER să producă informații de înaltă calitate.

Plasarea neurostimulatorului

Această procedură are loc sub anestezie generală, astfel încât persoana respectivă să doarmă. Echipa chirurgicală introduce neurostimulatorul sub straturile exterioare ale pielii, de obicei chiar sub claviculă, dar uneori în piept sau în abdomen. Firul de extensie de la conductor este atașat la neurostimulator.

După intervenția chirurgicală de stimulare cerebrală profundă

În spital

În general, șederea în spital după o operație de DBS este de 24 de ore, dar poate fi mai lungă, în funcție de cât de repede se recuperează pacientul și este pregătit să plece acasă. Medicul îl va vizita, se va asigura că persoana este pregătită să plece și îi va oferi instrucțiuni pentru îngrijirea la domiciliu.

Acasă

La domiciliu, este important să păstrați inciziile curate și uscate. Medicul îi va oferi pacientului detalii despre cum să se îmbăieze în timp ce se vindecă zona chirurgicală. În cazul în care există copci, acestea vor fi îndepărtate în timpul unei vizite de control la cabinet. Benzile adezive, dacă sunt prezente, trebuie ținute uscate și, în general, vor cădea în câteva zile.

Pacientul va primi un magnet care poate fi folosit pentru a activa sau dezactiva neurostimulatorul în condițiile prescrise de medic.

Programarea neurostimulatorului

După ce derivațiile DBS și neurostimulatorul sunt plasate, pacientul se va întoarce la medic pentru a programa neurostimulatorul pentru o stimulare electrică optimă. Programarea începe, în general, la câteva săptămâni după procedura DBS, deși unii medici activează neurostimulatorul înainte ca pacientul să fie externat din spital după operație.

Programarea necesită timp și poate necesita mai multe programări pentru ajustarea setărilor neurostimulatorului. În același timp, medicii se vor ocupa de medicamentele și dozele pacientului, astfel încât medicamentele să funcționeze eficient cu stimularea electrică pentru a controla simptomele.

Chiar și după ajustare, pacientul va trebui să revină periodic pentru controale. Medicul stabilește frecvența programărilor de control în funcție de situația particulară a fiecărui pacient.

Neurostimulatorul funcționează cu o baterie care durează, în general, între trei și cinci ani. Atunci când bateria începe să se uzeze, medicii pot înlocui neurostimulatorul printr-o procedură ambulatorie. Există, de asemenea, neurostimulatoare reîncărcabile care durează mai mult, dar necesită reîncărcare regulată.

Efectele pe termen lung ale stimulării cerebrale profunde

Operația DBS poate ajuta persoanele cu boala Parkinson să își amelioreze simptomele de tremor, rigiditate, lentoare și diskinezie. De asemenea, poate reduce doza de medicamente de care pacientul are nevoie pentru a-și gestiona PD.

Cercetătorii care au urmărit pacienții după DBS au constatat că mulți dintre ei continuă să aibă îmbunătățiri ale simptomelor timp de mai mulți ani după procedură și sunt capabili să mănânce, să folosească baia și să se hrănească singuri. Pacienții care sunt tratați cu DBS pentru tulburări de mișcare pot sau nu să experimenteze modificări ale memoriei, gândirii sau stării de spirit.

În acest moment, boala Parkinson este o afecțiune progresivă care nu poate fi oprită în totalitate. Chiar dacă DBS continuă să acționeze asupra tremorului, a rigidității și a lentoarei, pot apărea în continuare alte simptome, cum ar fi postura proastă, tulburări de vorbire, blocarea mersului, probleme de echilibru și demență.

Precauții speciale după stimularea cerebrală profundă

În general, persoanele care au suferit o intervenție chirurgicală DBS ar trebui:

  • Să aibă întotdeauna asupra lor o carte de identitate care să ateste că au un neurostimulator DBS. În plus, ar putea dori să poarte o brățară de identificare medicală care să indice aceste informații.
  • Persoanele care au un neurostimulator ar trebui să anunțe controlorii de securitate din aeroport înainte de a trece prin detectoarele din aeroport. Multe detectoare de aeroport sunt sigure pentru stimulatoarele cardiace, dar cantitatea mică de metal din neurostimulator poate declanșa alarma. Pacienții selectați pentru un control suplimentar cu ajutorul dispozitivelor detectoare portabile ar trebui să le reamintească politicos controlorilor că bagheta detectorului nu trebuie ținută deasupra neurostimulatorului mai mult de câteva secunde, deoarece aceste dispozitive conțin magneți care pot afecta funcția sau programarea neurostimulatorului.
  • Pacienții cu sonde și neurostimulatoare nu pot fi supuși anumitor proceduri RMN. Pacienții trebuie să se consulte întotdeauna cu medicul lor înainte de orice tip de RMN, deși DBS poate fi compatibil cu RMN în anumite circumstanțe. Aceștia ar trebui să evite locurile cu câmpuri magnetice mari, cum ar fi generatoarele de energie și depozitele de vechituri de automobile care folosesc magneți mari.
  • Pacienții care au suferit o intervenție chirurgicală DBS trebuie să evite utilizarea căldurii în terapia fizică pentru tratarea mușchilor.
  • De asemenea, ar trebui să evite mașinile de înaltă tensiune sau cu radar, cum ar fi emițătoarele de radio sau televiziune, aparatele de sudură cu arc electric, cablurile de înaltă tensiune, instalațiile radar sau cuptoarele de topire.
  • În cazul în care pacienții sunt programați pentru o procedură chirurgicală, aceștia trebuie să îi spună chirurgului că au un neurostimulator cu mult timp înainte. Este important să ceară sfaturi privind precauțiile speciale înainte și în timpul intervenției chirurgicale, deoarece echipamente precum dispozitivul electrocauterizator care controlează sângerarea pot interfera cu neurostimulatorul.
  • Atunci când participă la o activitate fizică, recreativă sau sportivă, pacienții trebuie să protejeze zona neurostimulatorului de traumatisme. O lovitură în piept în apropierea stimulatorului poate afecta funcționarea acestuia și justifică o vizită la medic.

91 Comments

Leave a comment